Diabetes – As complicações

Complicações

Com o passar dos anos, o diabético (cerca de 40%) pode vir a desenvolver uma série de complicações em vários órgãos. Estas complicações evoluem de uma forma silenciosa e muitas vezes já estão há algum tempo instaladas quando se detectam. Hoje é possível reduzir os seus danos através de um controlo rigoroso da glicémia, da tensão arterial e dos lípidos (gorduras no sangue) bem como de uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis (fundo do olho-retina, rim, coração etc).
As complicações tardias são causadas principalmente por lesões dos vasos. Os vasos sanguíneos conduzem através do sangue, oxigénio e nutrientes para os vários territórios do nosso corpo. As lesões desses vasos comprometem a alimentação dos tecidos e órgãos com graves consequências. As alterações ao nível dos grandes e médios vasos (doença macrovascular) tem repercussões ao nível do cérebro, coração e pés. As lesões nos pequenos vasos (doença microvascular) são responsáveis por alterações no fundo do olho (retina), rins e nervos periféricos.
Os grandes e médios vasos apresentam lesões de evolução lenta e silenciosa que levam à redução do seu calibre (ateroesclerose). A principal causa é o depósito de lípidos (gorduras) nas suas paredes. Estes depósitos de lípidos crescem, formam placas e reduzem o calibre destes vasos tornando difícil a passagem do sangue com oxigénio e nutrientes comprometendo a alimentação dos tecidos. Este sofrimento no coração pode dar origem a uma isquémia do miocárdio (angina de peito) e, em casos extremos, a um enfarte do miocárdio. Nos pés a lesões da pele diversas e mesmo a uma gangrena.
Nos pequenos vasos a doença que os atinge (microangiopatia) é específica da diabetes. Não sendo ainda totalmente conhecida, verifica-se um espessamento de algumas estruturas da parede destes pequenos vasos, com redução do calibre, alterações da consistência, elasticidade e permeabilidade. Os níveis elevados de glucose têm um papel importante em todo este processo. Outras alterações nomeadamente da viscosidade e adesividade que se passam também no sangue do diabético, agravam toda esta situação.
O diagnóstico precoce, o bom controlo metabólico (boa compensação) e a vigilância periódica são as principais armas para prevenir ou atrasar o início e a evolução das complicações.

Complicações microvasculares
Retinopatia
A retina é uma fina camada no fundo do olho, rica em pequenos vasos sanguíneos e nervos. É como uma película fotográfica onde as imagens são projectadas a caminho do cérebro. Às lesões da retina do diabético chamam-se retinopatia diabética. As lesões resultam, principalmente, de alterações dos pequenos vasos tornando difícil a passagem do sangue e consequentemente o transporte de oxigénio e nutrientes ás várias zonas.
Nas fases iniciais não há habitualmente alterações da visão. Os vasos deixam passar fluídos, ficam frágeis e dilatam nalguns pontos. A visão é alterada quando os fluídos ou o sangue (hemorragia) resultado do rebentar de algum vaso atinge a mácula, zona da retina onde se forma a imagem.
A descoberta precoce destas fragilidades vasculares permite actuar através de ?laser? e impedir que mais tarde ocorra uma hemorragia.
O único tratamento existente é a fotocoagulação (laser), estando as respectivas indicações presentemente muito bem estabelecidas. Para alguns casos anteriormente considerados insolúveis, existe um processo cirúrgico complexo (vitrectomia).
O laser é um intenso raio de luz que tem como objectivo destruir a zona perigosa através de uma pequena e indolor queimadura.
A retinopatia diabética é uma das várias complicações tardias da doença, pensando-se que seja uma consequência da hiperglicemia e cuja gravidade está fortemente associada com a duração da diabetes.
Tendo em conta que formas avançadas de retinopatia podem não provocar sintomas visuais, e, por vezes quando estes ocorrem ser já demasiado tarde para provocar a sua regressão terapêutica, torna-se fundamental e indispensável a vigilância periódica dos olhos dos diabéticos.

Nefropatia
Os rins são o filtro do nosso organismo. São constítuidos por milhões de pequenos vasos que transportam sangue com impurezas que aqui são libertadas e eliminadas através da urina que aqui se forma.
Quando na diabetes estes pequenos vasos são lesados em grande quantidade aparece a nefropatia. A sua evolução é lenta e silenciosa. O sinal mais precoce é a perda, acima de valores normais, de proteínas na urina. (microalbuminúria) Inicialmente em quantidades muito pequenas e mais tarde, já em fase não reversível, em grandes quantidades. Se a nefropatia continua a evoluir há acumulação de produtos antes eliminados (ureia, creatinina), manifestações de fadiga, cansaço e perda do apetite e caminha-se para a insuficiência renal.
Em estados mais avançados, os rins podem mesmo parar de funcionar. Se ambos os rins não funcionam deverá ser feito o mesmo trabalho que o rim fazia mas agora artificialmente. É a diálise. Na fase seguinte, e se houver condições e indicação o diabético pode ser submetido ao transplante renal.

Microalbuminúria
Chama-se microalbuminúria à presença de quantidades mínimas de proteínas (albumina) na urina. Numa pessoa saudável essa quantidade é muito pequena e não ultrapassa, em circunstâncias normais, os 30 miligramas por dia ou 20 microgramas por minuto. No diabético em risco de estar a desenvolver a nefropatia, essa quantidade de albumina na urina está aumentada, permitindo detectar atempadamente aquela lesão renal.

Neuropatia
A neuropatia diabética é uma das complicações tardias da diabetes e resulta de lesões nos nervos do nosso organismo afectando um grande número de diabéticos
Os nervos são o nosso sistema de comunicação entre os vários territórios do nosso organismo levando informações e transmitindo ordens. Através deles temos a percepção da dor, da forma e temperatura dos objectos. Também pelos nervos passam as ordens enviadas do cérebro para as nossas mãos, pernas ou pés e que nos levam ao movimento.
Quando os nervos são lesados há manifestações tais como alterações da sensibilidade, aparecimento de queixas dolorosas mais ou menos intensas e, frequentemente, perda das sensibilidades dolorosa e térmica. Outras vezes existem atrofias musculares e perturbações da motilidade (diminuição da força nas pernas e dificuldades na marcha)
Muitas vezes há uma completa perda da sensibilidade ao nível dos pés não sentindo o diabético objectos que, ocasionalmente, se introduzam no interior do sapato e que podem muitas vezes ser causa de feridas. São muito habituais as queimaduras com o saco de água quente durante a noite ou com uma aproximação demasiada a uma lareira por insensibilidade ao calor.
A neuropatia pode atingir o aparelho digestivo provocando perturbações no seu funcionamento (atrasos no trânsito alimentar, obstipação, diarreias), o coração com alterações do seu ritmo e a bexiga com perda do seu tonus e sensibilidade, muitas vezes levando a infecções repetidas.

A sintomatologia depende da zona atingida e pode incluir:
– Formigueiros nas extremidades dos membros
– Diminuição ou ausência de sensibilidade nas extremidades
– Dor espontânea e constante nas extremidades
– Atrofia de alguns músculos
– Perda do controlo da bexiga
– Perturbações de ritmo cardíaco
– Alterações gastrointestinais
– Disfunção sexual

Como nas outras complicações tardias existe uma estreita relação entre o seu aparecimento e uma deficiente compensação. Na diabetes, as lesões dos nervos são provocados directa ou indirectamente pela hiperglicémia que leva a alterações graves dos numerosos pequenos vasos que os irrigam.

Disfunção sexual
Quando há excitação sexual no homem há erecção do pénis e na mulher há lubrificação da vagina. Tudo isto resulta de sinais enviados pelo cérebro através de nervos para os vasos sanguíneos da região.
Na diabetes pode aparecer uma disfunção sexual. Ela pode manifestar-se sob a forma de ejaculação retrógrada ou impotência sexual no sexo masculino e perda do desejo, incapacidade de orgasmo e défice de lubrificação no sexo feminino.
Estas alterações podem ter origem nas lesões dos nervos mas também nos vasos sanguíneos. Muitas das disfunções sexuais no diabético não têm origem em lesões orgânicas mas podem ter uma natureza psicológica.
Existem hoje formas de tratar muitas destas situações com resultados muitos satisfatórios. A diabetes é uma causa frequente de impotência. Entre 30 a 50% dos doentes diabéticos mal controlados são afectados por problemas de erecção. (ver em Impotência Sexual)

Assim serão causas de impotência na diabetes, alterações que se podem desenvolver ao longo da doença:
– Alterações vasculares afectando as artérias que irrigam o pénis;
– Alterações nervosas pela neuropatia que atinge a inervação desta zona;
– Alterações hormonais que para além da insulina pode ocorrer em outras hormonas;
– Alterações psicológicas em doentes que sofrem de doença crónica, pode predispor a factores psicológicos com incidência negativa na qualidade de vida e no funcionamento sexual.
– Os medicamentos que por vezes o diabético tem de tomar pela presença de outras doenças pode também afectar a erecção.

Complicações Macrovasculares 
A Diabetes, mesmo ligeira, é um dos mais importantes factores de risco de doença cardiovascular, a principal causa de morte no nosso país.
Os diabéticos têm maior risco de doença coronária, manifestada por angina de peito ou ataques cardíacos (enfarte do miocárdio) e por tromboses cerebrais (acidentes vasculares cerebrais ? AVC).
O risco de doença coronária é, segundo alguns estudos, cerca do dobro nos homens e quatro vezes mais nas mulheres, em relação à população não diabética. No caso dos AVC é o dobro no sexo feminino e três vezes superior no masculino.
As complicações macrovasculares incluem para além dos citados a doença vascular periférica, onde existe aterosclerose nas artérias das pernas e dos pés, que causam uma má circulação nestes territórios e ocasionam alguns problemas graves, que podem culminar na amputação de dedos ou membros, quando não vigiados de forma correcta e adequadamente tratados quando necessário. Estas complicações constituem, no seu todo, 75% das causas de morte nos diabéticos e correspondem a 75% dos custos de hospitalização em doentes diabéticos, incluindo internamentos por enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, trombose, amputações, etc.
O aparecimento de doença coronária e o risco de ataques cardíacos aumenta muito quando à diabetes se associam outros factores de risco como as gorduras no sangue (colesterol e triglicéridos) elevadas, a hipertensão arterial, a obesidade e, em especial, o tabaco.
Estudos efectuados apontam para que o risco de um hipertenso por si só é 1.6 vezes o da população normal para a mesma idade. Se a isso se juntarem gorduras no sangue elevadas, o risco aumenta para 2 vezes e se também houver diabetes então o risco é 4 vezes superior, passando para 5 vezes o da referência normal se o doente ainda fumar.
É portanto essencial eliminar ou reduzir/controlar estes factores o mais possível. Controlar o colesterol e a tensão arterial, de acordo com os mais recentes ensaios efectuados em diabéticos, é tão importante como controlar a diabetes. Da mesma forma é indispensável perder peso, fazer exercício regular e deixar de fumar.

Ataques cardiacos
Um ataque cardíaco surge normalmente quando o sangue que irriga o coração fica bloqueado.
Os vasos que alimentam o coração chamam-se artérias coronárias. Quando atingidas pela aterosclerose (placas de gordura que lentamente vão crescendo na parede) o lúmen do vaso vai progressivamente diminuindo, reduzindo ou ?bloqueando? desse modo a passagem de sangue. Logo que essas lesões comprometem de forma significativa esta passagem (mais que 50% de obstrução), a alimentação dos tecidos com oxigénio fica diminuída e pode surgir uma angina de peito.
Se os vaso obstruírem por completo por um coágulo (trombo) em cima da lesão aterosclerótica existente, dá-se um enfarte do miocárdio e a parte do músculo cardíaco não irrigada morre, a não ser que se consiga rápidamente restabelecer a circulação interrompida. Isso pode conseguir-se dissolvendo o trombo com determinadas drogas potentes ou desobstruindo a artéria com catéteres especiais com um balão insuflável. Quanto mais depressa tiver acesso a estas formas de tratamento, maior será a probabilidade de sobreviver e de ter um futuro sem complicações ou problemas.
A dor no peito é um sinal de alarme que revela sofrimento do músculo do seu coração (miocárdio) e deve imediatamente informar o seu médico ou se ela se prolongar por mais que meia hora recorrer a um hospital, para o diagnóstico e tratamento apropriados. No entanto, na diabetes nem sempre o sofrimento do músculo cardíaco acompanhado de dor, podendo haver apenas cansaço anormal ou falta de ar (dispneia) de início súbito, sensação de vómito ou desmaio.
No doente diabético, o prognóstico após um enfarte do miocárdio é menos favorável do que no não diabético. A mortalidade intra – hospitalar e a longo prazo é cerca do dobro e as complicações são mais frequentes e incapacitantes. Por isso, depois de um enfarte o tratamento e o controlo dos factores de risco é ainda mais importante do que no doente não diabético. Existem muitos elementos que comprovam a redução de complicações e de novos enfartes quando se segue criteriosamente a medicação prescrita pelo médico.
A doença coronária pode também ser tratada, para além do uso de medicamentos, com o recurso a intervenção por balão (angioplastia) ou à cirurgia coronária (bypass), quaisquer delas, no entanto, com risco superior ao dos doentes não diabéticos e resultados menos animadores a longo prazo.
Portanto, a melhor solução para lidar com estas complicações macrovasculares é evitar o mais possível o desenvolvimento da aterosclerose, através de um bom controlo dos factores precipitantes. Antes dos ataques cardíacos aparecerem como complicação no decurso da diabetes.

A Hipertensão arterial
A hipertensão e a diabetes são doenças inter-relacionadas que, se não tratadas, aumentam o risco de doença vascular aterosclerótica (enfartes do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e doença dos membros inferiores). A hipertensão agrava ainda a microangiopatia, principalmente a nefropatia diabética, para a qual é um factor de risco maior. A hipertensão é duas vezes mais comum em diabéticos e aumenta com a idade. No momento do diagnóstico da diabetes, a hipertensão já existe em cerca de 40% dos doentes, o que sugere uma associação de mecanismos entre as duas: a obesidade e resistência à insulina levam à hipertensão e esta agrava aintolerância à glicose. Na maioria dos casos não se encontra uma causa para a hipertensão, é essencial (sem causa removível identificável), em particular na diabetes tipo 2.
Na diabetes tipo 1, é muitas vezes devida à nefropatia, que ocorre em uma de cada três pessoas diabéticas com mais de 15 anos de evolução de doença, contra apenas uma em cada cinco de diabéticos tipo 2.
Nos diabéticos, a hipertensão sistólica isolada (só elevação da TA máxima) é mais frequente que nos não diabéticos e constitui também, ao contrário do que se supunha anteriormente, um risco acrescido de complicações cardiovasculares, principalmente de acidente vascular cerebral (trombose ou hemorragia cerebral). Nos casos em que existe neuropatia concomitante, a pressão arterial é mais elevada na posição de decúbito (deitada) podendo haver baixa significativa dos valores ao passar para a posição de pé (hipotensão ortostática).
É muito importante definir grupos especiais de risco que têm a ver com a presença ou não de outros factores de risco, como a dislipidémia (alterações das gorduras no sangue), o tabaco, o excesso de peso e a inactividade física. Está provado que se conseguem reduções maiores do risco cardiovascular só deixando de fumar do que só tratando a hipertensão com drogas. A presença de proteínas na urina (proteinúria), mesmo em pequenas quantidades (microalbuminúria), é um marcador de risco ao qual deve ser dado a maior atenção e que deve fazer parte do controlo habitual do diabético hipertenso.
Os níveis de pressão arterial desejáveis no diabético são substancialmente inferiores ao da população em geral, 130/85 mmHg segundo as recomendações internacionais e com um máximo aceitável de 140/90 mmHg. Estas recomendações sugerem que a pressão arterial deve ser avaliada pelo menos de 3-3 meses, quando estabilizada e de forma mais frequente (uma ou duas vezes por semana) se estiver instável. O controlo deve ser feito em conjunção com o autocontrolo da diabetes já que valores elevados de glicémia ou de TA têm impacto recíproco. Hoje, pode-se ainda recorrer a aparelhos mais sofisticados de medição ambulatória de pressão arterial (MAPA) que permitem a avaliação ao longo de 24 horas ou mais, definição do perfil ao longo do dia e noite e correlacionar a pressão arterial com diversas actividades e a toma dos medicamentos.